1-برنامه ریزی در زمینه های ارتقاء کیفی و بهبود مستمر فعالیت های ارائه خدمات مددجویان.

2-گردآوری اطلاعات از مرکز شامل: نمودار سازمانی مصوب، هدف، نوع فعالیت، گزارشات ماهیانه و سالیانه، گزارش حسابرسی پرستاری،‌ پرونده های کارکنان، مصاحبه با کارکنان.

3-مددجویان: بر حسب نوع بستری، نیاز مراقبتی، خدمات ارائه شده.

4-منابع شامل نیروی انسانی ( پرستاران، بهیاران، کمک بهیاران، تکنسین ها و کاردان های اطاق عمل و هوشبری و سایر کادر وابسته ) ساختار فیزیکی، امکانات و تجهیزات.

5-شرکت فعال در نهادهای سیاستگزاری و دیگر کمیته های درون سازمانی.

6-تعیین خط‌مشی و اتخاذ روش های مناسب و تعیین جدول زمان‌بندی برای رسیدن به اهداف مورد نظر.

7-برنامه ریزی جهت تشکیل و شرکت در کمیته های خاص با شرح وظایف مدون (آموزشی،‌ پژوهشی، کنترل و نظارت کنترل عفونت و … ).

8-ارائه راهکار بهینه به مسئول و ایجاد شرایط مناسب جهت استفاده بهینه از منابع موجود به منظور دستیابی به اهداف مورد نظر.

9-ایجاد هماهنگی در برنامه های آموزشی بالینی دانشجویان گروه‌های پرستاری.

 10-مشارکت در طرح های پژوهشی.

 11-برنامه‌ریزی و پیشنهاد جهت پیشگیری از عفونت (کنترل عفونت).

12-انجام برنامه‌ریزی و همکاری با سایر واحدهای ذی‌ربط در جهت ارتقای دانش و مهارت حرفه‌ای کارکنان پرستاری.

13-تعیین برآورد سطوح مختلف نیروی انسانی مورد نیاز بخش‌های پرستاری براساس استانداردهای علمی.

 14-تعیین حدود و انتظارات و عوامل عملکردی در رده‌های مختلف شغلی با توجه به امکانات و شرح وظایف مصوب.

 15-بکارگیری نیروی انسانی براساس توانایی افراد در شیفت‌های مختلف کاری.

 16-تصمیم‌گیری در مورد مرخصی‌ها، ماموریت‌ها و … کارکنان گروه پرستاری.

 17-رهبری و هدایت واحدهای ذیربط در جهت تحقق اهداف سازمانی.

 18-ارائه الگوی مناسب پرستاری با برقراری ارتباط موثر، عملکرد مطلوب، حسن رفتار شغلی و …

 19-اتخاذ تدابیر لازم و ارائه راهکارهای اساسی در جهت ایجاد تقویت انگیزش در کارکنان (تشویق و تنبیه ) گروه پرستاری.

 20-اداره جلسات داخل و خارج مرتبط با وظایف واحدها.

 20-تشکیل و اداره جلسات اختصاصی و ویژه در جهت حل مشکلات واحدهای ذیربط با بهره‌مندی از فن‌آوری ها علمی حل مساله.

21-تامین نیازهای آموزشی کارکنان شامل: آشناسازی پرسنل جدیدالورود با مقررات خط‌مشی‌ ها.

-1تدوین برنامه استراتژیک با مشارکت مسئولین  واحدها و مدیران ارشد بیمارستان  
-2تدوین برنامه های بهبود کیفیت و عملیاتی با مشارکت بخش ها به صورت سالانه
-3مستند سازی فرآیندهای جاری بیمارستان
-4ارتقای فرایندهای مشکل دار با مشارکت صاحبان فرآیند
-5مشارکت در مستند سازی اقدامات بیمارستان جهت ارزیابی عملکرد سالانه بیمارستان
-6مشارکت در استقرار استانداردهای اعتبار بخشی (آموزش چهره به چهره و گروهی مفاهیم مختلف اعتبار بخشی و سنجه های مربوطه به مسئولین بخش ها و واحدها ، آموزش و پایش تمام سنجه ها)
-7پایش پیشرفت اهداف عملکردی و استراتژیک بیمارستان به صورت دوره ای
-8تدوین و سپس جمع آوری و پایش شاخص های عملکردی و برنامه ای بیمارستان و گزارش آنالیزشاخص ها بهتیم مدیریت و رهبری 
-9بازنگری در تدوین شاخص ها به صورت سالانه
-10مشارکت دربازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار از بخش ها و واحدهای مختلف  بیمارستان
-11تدوین و بازنگری خط مشی  و دستورالعمل های بخش ها بر اساس استانداردهای اعتبار بخشی با  مشارکت صاحبان خط مشی
-12تدوین تقویم زمانبندی برگزاری و مشارکت دبیران کمیته ها
-13پیگیری جهت برگزاری کلیه کمیته های بیمارستانی و اجرایی شدن مصوبات کمیته ها
-14تدوین آیین نامه کمیته ها به صورت سالانه با مشارکت دبیر کمیته های بیمارستانی
-15شرکت در تمام کمیته های برگزار شده
-16 شناسایی چالش ها و مشکلات موجود در مسیر اجرا و پیشرفت برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در بیمارستان، تحلیل علل مربوط و ارائه راه حل به کمیته بهبود کیفیت بیمارستان

1-كسب دستور و برنامه كار از مدير خدمات پرستاري.

2-مشاركت و همكاري در جمع آوري اطلاعات.

3-همكاري با مدير پرستاري در تنظيم و تدوين اهداف و خط مشي هاي واحدهاي ذيربط با همكاري ساير مسئولين.

4-ارائه پيشنهادات لازم در جهت ايجاد تغييرات مناسب در سيستم خدمات پرستاري.

5-مشاركت و همكاري در برنامه ريزيهاي آموزشي كاركنان، دانشجويان، مددجويان/ بيماران.

6-برنامه ريزي و هماهنگي در پذيرش و برنامه ريزي ترخيص مددجويان/ بيماران.

7-تهيه و تنظيم گزارشات كمي و كيفي از وضعيت موجود سرويس دهندگان، سرويس گيرندگان، عملكرد،...واحدهاي ذيربط.

8-ايجاد هماهنگي بين واحدهاي مختلف مركز جهت ارائه خدمات مطلوب در واحدهاي ذيربط.

9-تشخيص نيازها و مشكلات موجود در واحدهاي مرتبط پرستاري( مربوط به كاركنان، مددجويان/ بيماران، محيط و...) و اقدام جهت حل آنها.

10-مشاركت در توزيع كاركنان پرستاري بر اساس توانائيها و نيازها در واحدها و شيفتهاي مختلف.

11-ايجاد شرايط كاري مناسب و حسن تفاهم ما بين افراد.

12-شركت در برنامه هاي آموزشي به منظور ارتقاي سطح آگاهي و مهارت خود در جهت ارائه روشهاي موثرتر.

13-شركت در كميته هاي مختلف بيمارستاني و پرستاري( آموزشي،پژوهشي، فرهنگي، نظارت و ارزشيابي، رفاهي، توانبخشي و ...).

14-تامين و ايجاد شرايط مناسب و اقدام در زمان بروز فوريتها(تامين نيروي انساني،تجهيزات و امكانات و...).

15-هماهنگي در ارجاع مددجو به خانواده ،مركز بهداشتي ، درماني ، توانبخشي و...

16-نظارت و كنترل مستمر بر رفتار شغلي كاركنان پرستاري ( رعايت مقررات اداري/ رعايت ضوابط كاري، اخلاقي و...).

17-نظارت و كنترل مستمر بر نحوه ارائه خدمات پرستاري مبتني بر استانداردها با استفاده از ابزار مناسب(چك ليست و...).

18-بازديد مستمر از واحدهاي مرتبط به منظور حصول اطمينان از حسن ارائه خدمات، ثبت و ارائه گزارش به مافوق.

19-هدايت كاركنان در جهت ارتقاء سطح كيفي مراقبتها.

20-ارائه راهنمائيهاي لازم به كاركنان، كمك و حمايت از آنها.

21-مشاركت و همكاري در جهت تامين نيازهاي آموزشي كاركنان شامل: آشناسازي كاركنان جديدالورود با مقررات، خط مشي ها، شرح وظايف و...

22-ثبت حوادث، وقايع غيرمترقبه، آمار (بيماران بدحال، پذيرفته شده، ترخيصي، فوت شده و...).

23-ارزشيابي مستمر كاركنان بر طبق عوامل عملكردي، رفتارهاي شغلي و اخلاقي.

24-همكاري و مشاركت در ارزشيابي اثر بخشي خدمات از طريق: حسابرسي كيفي/ بررسي رضايتمندي مددجويان/ بررسي رضايت مندي كاركنان.

25-همكاري و مشاركت در ارزشيابي تاثير برنامه هاي آموزشي بر كيفيت ارائه خدمات پرستاري.

26-همكاري و مشاركت در ارزشيابي برنامه ها و خط مشي هاي مدون، جهت دستيابي به اهداف از پيش تعيين شده.

27-كنترل و نظارت مستمر بر چگونگي مصرف و نگهداري تجهيزات، داروها و ...

 1- تعیین اهداف آموزشی(کوتاه مدت، میان مدت، بلند مدت).

  2-تعیین نیازهای آموزشی (مددجویان ،خانواده، رده های مختلف کادر پرستاری و مامایی و کارکنان جدید الورود).

  3-اولویت بندی نیازهای آموزشی.

 4-تدوین برنامه های آموزشی مستمر و مدون جهت رفع نیازهای آموزشی.

 5-اجرای برنامه های آموزشی با همکاری ومشارکت سایر گروه ها.

 6-تهیه و تنظیم ابزار مناسب جهت ارزیابی عملکرد و فعالیت های آموزشی بخش های مرتبط.

 7-تهیه و تنظیم ابزار مناسب ارزیابی،خدمات پرستاری مورد نیاز مددجویان.

 8-هماهنگی در اجرای برنامه کارورزی دانشجویان و کارآموزان گروه های پرستاری و مامایی.

  9-پیشنهاد تهیه کتب، مجلات، جزوات و وسایل کمک آموزشی جهت ارتقاء سطح آگاهی کارکنان گروه پرستاری و مامایی.

 10-تشکیل کمیته آموزشی، پژوهشی پرستاری.

 11-هماهنگی، همکاری و مشارکت جهت تشکیل و شرکت کارکنان در کلاس های آموزشی مداوم برابر برنامه جامع آموزشی واحد ذیربط.

12-پیشنهاد ایجاد زمینه های تشویقی جهت مشارکت فعال کارکنان در فعالیت های آموزشی و پژوهشی.

 13-همکاری و مشارکت در نظارت و کنترل واحدها جهت نیاز سنجی آموزشی.

 14-همکاری و هماهنگی با سوپروایزر بالینی و کنترل عفونت، در امر آموزش.

 15-همکاری و هماهنگی با سرپرستاران و مربیان در جهت ارتقاء سطح آموزش.

 16-ارائه تازه ها و نتایج تحقیقات جدید (به شکل کنفرانس ، جزوه/ پمفلت و...).

 17-همکاری ومشارکت در انجام طرح های پژوهشی.

   هدایت وآموزش کارکنان در راستای :

  الف- حسابرسی کیفیت خدمات پرستاری ومامایی

  ب – ارزشیابی عملکرد کارکنان در ارائه خدمات

  ج- ارزشیابی عملکرد کارکنان در ارائه آموزش به مددجو

  هدایت وآموزش کارکنان در اجرای برنامه های آموزشی واحدهای ذیربط

  هدایت وآموزش در جهت تهیه جزوات ، پوسترها، فیلم هاو پمفلت های آموزشی جهت کارکنان و مددجویان

  ثبت وگزارش کلیه فعالیت های آموزشی ونتایج حاصله به مدیر خدمات پرستاری

  کنترل ونظارت بر آموزش های انجام شده در واحدهای ذیربط با استفاده از ابزار مناسب

  کنترل ونظارت بر وجود امکانات وشرایط آموزشی در واحدها

  ارزیابی اثر بخشی آموزش های انجام شده از طریق

  - کنترل وحسابرسی کیفی خدمات ارائه شده

  - بررسی رضایت مندی مددجویان

  - بررسی رضایت مندی کارکنان

   کنترل ونظارت برشرکت فعال رده های مختلف پرستاری ( در شیفت های مختلف) در برنامه های آموزشی بر اساس سرانه آموزش

   مشارکت در کمیته ارزشیابی کارکنان پرستاری

شرکت در کلیه جلسات آموزشی مرتبط با پرستاری

1-مشارکت با تیم مدیریت اجرایی در تدوین برنامه استراتژیک و بازنگری سالیانه آن.

2-مشارکت باتیم مدیریت اجرایی در تدوین بودجه عملیاتی در راستای ارتقای ایمنی بیمار.

3-مشارکت باتیم مدیریت اجرایی در پایش مستمر برنامه های عملیاتی ایمنی بیمار و انجام اقدامات اصلاحی در صورت لزوم.

4-پاسخگویی در تمام موارد مرتبط با ایمنی اعم از ایمنی بیماران،مراجعین ،کارکنان و بیمارستان.

5-اجرای بازدیدهای منظم و مدون مدیریتی با موضوع ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار.

6-تدوین روش اجرایی ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی با حداقل های مورد انتظار در بخش ها /واحدهای بیمارستان درکمیته های مرتبط.

7-ارائه نتایج ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی پس از تعیین اولویت های خطاهای احتمالی در بخش ها/واحدهای بیمارستان درکمیته های مرتبط.

8-تدوین و اجرای اقدام اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت /پیشگیرانه خطاهای پزشکی.

9-تدوین روش اجرایی نحوه گزارش دهی خطاهای پزشکی بدون ترس از سرزنش و تنبیه با مشارکت کارشناس هماهنگ ایمنی و صاحبان فرایند.

10-مشارکت با دفتر بهبود کیفیت در ثبت صحیح /کامل و جاری سوابق خطاهای پزشکی.

11-استفاده از سوابق خطاهای پزشکی ثبت شده در ارتقای ایمنی بیماران.

12-تعیین و پایش شاخص های ایمنی بیمار با مشارکت پزشکان/پرستاران و سایر کارکنان بالینی.

13-تحلیل شاخص های ایمنی بیمار در فواصل منظم.

14-ارائه گزارش نتایج شاخص های ایمنی بیمارازطریق نامه رسمی به ریاست بیمارستان حداقل سه ماهه.

15-نظارت براجرای اقدامات اصلاحی مصوب تیم مدیریت اجرایی.

16-نظارت برروند پیشرفت وچالش ها و موانع برنامه های عملیاتی ایمنی.

17-ارزیابی اثربخشی اقدامات انجام شده برای ارتقاء ایمنی در فواصل زمانی مدون.

18-ارائه گزارش ارزیابی اثربخشی اقدامات انجام شده برای ارتقاء ایمنی درجلسات تیم مدیریت اجرایی.

19-نظارت بر انجام وظیفه کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار وسایراعضای تیم ایمنی بیمار.

1-شناخت منابع عفونت های بیمارستانی از طریق بررسی و انجام پژوهش.

2-بکارگیری نتایج پژوهش ها و مطالعات جدید در انجام مراقبت ها برای پیشگیری وکنترل عفونت بیمارستانی.

3-همکاری در توسعه و اجرای برنامه های آموزشی برای کادر پرستاری،.دانشجویان و سایر کارکنان در صورت لزوم به منظور پیشگیری و کنترل عفونت با همکاری سوپروایزر آموزشی.

4-شرکت در جلسات ودوره های آموزشی که در رابطه با کنترل عفونت برای کادر پرستاری با سایر گروه ها برگزار می شود.

5-تشکیل پرونده بهداشتی وتنظیم برنامه معاینات دوره ای و واکسیناسیون برای کارکنان بیمارستان و ارائه گزارش از موارد مثبت.

6-ارزیابی وسایل وتجهیزات لازم برای عفونت های خطرناک و ارائه راهکاری مناسب به کمیته کنترل عفونت بیمارستان.

7-نیازسنجی آموزشی کارکنان بیمارستانی در خصوص عفونت های بیمارستانی و پیگیری اثر بخشی آموزشی.

8-بازدید روزانه از بخش های مختلف بیمارستانی برای کشف موارد جدید احتمالی و پیگیری موارد گذشته از طریق نتایج آزمایشات وعلائم بالینی و ثبت و ارائه گزارشات لازم به کمیته مزبور.

9-تهیه و تدوین دستورالعمل های کنترل عفونت در بخش های ویژه و سایر قسمت های آسیب پذیر براساس استانداردهای مراقبتی با همکاری کمیته عفونت.

10-نظارت و ارزشیابی از اجرای ضوابط و مقررات توصیه شده توسط کمیته کنترل عفونت در کلیه واحدهای بیمارستانی و گزارش نتایج به کمیته مزبور.

11-نظارت و کمک در ایزولاسیون بیماران عفونی با توجه به خط مشی های کمیته و امکانات موجود.

12-همکاری با تیم کنترل عفونت بیمارستانی برای تشخیص، تحقیق،کنترل و ارزشیابی و بروز عفونت در همه گیری های بیمارستانی.

13-شرکت در جلسات کمیته کنترل عفونت به منظور ارائه اطلاعات و گزارش و دریافت دستورالعمل های اجرایی.

عملکرد واحد کنترل عفونت

1-آموزش پرسنل در زمینه شناسایی و مبارزه با عوامل عفونی .

2- نظارت بر استفاده از مواد گندزدا در بیمارستان.

3- نظارت بر اجرای صحیح مصوبات کمیته کنترل عفونت.

4- بالا بردن سطح ایمنی پرسنل با انجام واکسیناسیون به صورت سالیانه.

5- بررسی وضعیت عفونی بیماران با بازدید ماهیانه بخش ها.

6- تشکیل کمیته کنترل عفونت به صورت بحرانی در صورت بروز عفونت.

7- انجام آزمایشات و اقدامات لازم برای افرادی که نیدل استیک می شوند.

8-ارائه کنفرانسهای مرتبط با کنترل عفونت وبیماریهای نو پدید و بازدید جهت کادر درمان.

9- نصب پیامها ودستور العملهای بهداشتی در بخشها.

10- تهیه مطالب آموزشی کنترل عفونت و دستور العملها در بخشها ی درمانی.

11- بر گزاری کلاسهای آموزشی جهت و جلسات آموزشی  جهت کادر پرستاری وخدمات در زمینه های مراقبت از خود ،اصول صحیح شستشو وضد عفونی ،چگونگی نحو ه مصرف  ضد عفونی کنند ه ها ونکات ایمنی.

12- آموزش چهره به چهره در زمینه کنترل عفونت به کادر درمان و خدمات.

13- آموزش شستن دست به پرسنل پرستاری و خدمات و دستور العمل سازمان بهداشت جهانی در مورد بهداشت دست در کلیه واحد های درمانی.

14- آموزش به پرسنل پرستاری وخدمات در زمینه رعایت نکات بهداشتی و رعایت نکات ایزولاسیون در بیماران عفونی و واگیر دار.

کمیته کنترل عفونت:
سوپروایزر کنترل عفونت مشاوره ای مطلع بوده و نقش کلیدی و مسئولانه در رابطه با عملکرد تیم کنترل عفونت بیمارستان دارد و یکی از اعضاء فعال کمیته کنترل عفونت بیمارستان است.نقش اصلی این فرد ایجاد ارتباط اطلاعاتی مناسب بین بخشهای بیمارستان و نیز تسهیل همکاری نزدیک بین پرسنل و گروه کنترل عفونت میباشد .

1-اجراي استانداردهاي حقوق گیرندگان خدمت ( منشور حقوق بیمار و ۹ راه حل ایمنی بیمار (

-2اجراي آیین نامه انطباق.

.فراهم نمودن تسهیلات اجرای احکام شرعی در بیمارستان –3

-4 اعتلاي سطح اخلاق اسلامی و انسانی در سطح کارکنان.

.هماهنگی فعالیت کانون های مذهبی بیمارستان دربرگزاری مناسبتهای اسلامی و ترویج شعائر اسلامی درمحیط بیمارستان –5

6- پیاده سازي نظام کارآمد رسیدگی به شکایات و ارزیابی رضایت گیرندگان خدمت.

1-جمع آوری و ثبت شکایات، انتقادات و پیشنهادات مراجعین به بیمارستان در قالب نظامی کارآمد، حتی المقدور به موارد حاصله رسیدگی نموده و نتایج حاصله را به صورت تحلیل شده به مدیر واحد به صورت ماهیانه گزارش نماید.

2-رضایت سنجی از بیماران:یکی از وظایف این دفتر، به صورت مستمر نظرات بخشی از مراجعین به بیمارستان که نمونه قابل اتکای آماری از کل مراجعین باشند جمع آوری نموده و نتایج تحلیلی آن را به صورت ماهیانه به مدیریت گزارش نماید.

3-تدوین و بازنگری سالیانه خط مشی های رعایت حقوق گیرندگان خدمت.

4-ارزیابی مستمر سنجه های رعایت حقوق گیرندگان خدمت در حوزه الف) اطلاع رسانی و ارتباطات    ب) تسهیلات و حمایتها.

5-نظارت بر حسن اجرای سنجه های رعایت حقوق گیرندگان خدمت.

6-استخراج نتایج ارزیابی و تجزیه و تحلیل آن و ارجاع به مسئولین مربوطه.

7-انجام نظرسنجی مستمر تلفنی از واحدهای پاراکلینیک و درمانگاهها ، بخشهای بستری و اورژانس ها درحیطه های پزشکی ،پرستاری و رفاهی با پرسشنامه های جداگانه هر سه ماه یک بار.

8-تجزیه و تحلیل نتایج نظرسنجی و ارجاع آن به روسا و سرپرستاران بخشها و رئیس بیمارستان و مدیریت  هر سه ماه یک بار.

9-نظرسنجی حضوری و مصاحبه با بیماران و استخراج مشکلات و مکاتبه با مسولین مربوطه هر سه ماه یک بار.

روش های حصول شکایات عبارتند از:

1- مراجعه حضوری به دفاتر مربوطه در بیمارستان.

2- دریافت تلفنی و پیامکی.

3- دریافت شکایات از طریق نهادهای بالادست.

4- دریافت شکایات از طریق صندوق های انتقادات و پیشنهادات.

چگونگی پاسخ دهی به شکایات واصله :

1-مسئول دریافت کننده شکایات موظف است، در صورتی که شکایت کننده مایل به ثبت شکایت خود باشد، اطلاعات مربوطه را در فرم مخصوص پرنموده و ظرف حداکثر ۴۸ ساعت به شکایت رسیدگی نماید و اطلاع رسانی لازم را در این خصوص به فرد شاکی انجام دهد.

2-در صورت عدم دریافت پاسخ شکایت طی مدت یک هفته مسئول رسیدگی به شکایات موظف است مجدد نامه پیگیری پاسخ به شکایت مربوطه را ارسال و پیگیری نماید.

3- مسئول دفتر موظف است جمع بندی اقدامات انجام شده در خصوص رسیدگی به شکایات را به صورت ماهیانه و همچنین آمار تحلیلی نیز بصورت سه ماهه به مدیریت گزارش نماید.

روش های نظرسنجی عبارتند از:

1- نظرسنجی تلفنی از بیمارانی که ظرف ده روز گذشته از مجتمع ترخیص شده اند.

2- نظرسنجی تلفنی از بیمارانی که ظرف ده روز گذشته در بخش های بالینی  بستری  شده اند.

3- نظرسنجی های میدانی با استفاده از پرسشنامه از بین مراجعین به بیمارستان نقوی.

4- نظرسنجی کیفی از طریق مصاحبه  با مراجعین به واحدهای مختلف  بیمارستان نقوی.

5- گزارشات نتایج رسیدگی به شکایات ، نظرسنجی ها و بازدیدهای میدانی حقوق گیرنده خدمت به همراه اقدامات اصلاحی/برنامه عملیاتی پیشنهادی بصورت فصلی به دفتر بهبود کیفیت  بیمارستان منعکس می شود.

6- وظیفه دیگر این واحد انجام بازدیدهای میدانی است که بر اساس چک لیست استخراج شده از استانداردهای اعتباربخشی کشوری حقوق گیرنده خدمت می باشد.